قضت المحكمة الإدارية العليا بمجلس الدولة برفض الطعن رقم 49181 لسنة 70 قضائية، الذي أقامه ورثة موظفة تابعة لهيئة التأمين الصحي، والذين طالبوا بإلزام الهيئة برد مبلغ 250 ألف جنيه مصري، قيمة نفقات علاج الموظفة في مستشفى خاص بعد إصابتها بفيروس كورونا.
تفاصيل القضية
أوضحت المحكمة في حيثيات حكمها أن الموظفة كانت من المنتفعين بنظام التأمين الصحي، ودخلت مستشفى التأمين الصحي ببنها في سبتمبر 2020 إثر إصابتها بفيروس كورونا. وصدر قرار بتحويلها إلى مستشفى حميات بنها لاستكمال العلاج، إلا أنها تلقت العلاج لاحقًا في مستشفى خاص على نفقتها الخاصة.
التعديل في خطاب التحويل
كشفت أوراق الدعوى عن وجود تعديل في خطاب التحويل، حيث تم شطب اسم مستشفى الحميات وإثبات اسم المستشفى الخاص بدلاً منه. وأجرت هيئة التأمين الصحي تحقيقًا في الواقعة، وأوقعت جزاءً تأديبيًا على الموظف المسؤول عن هذا التعديل.
المبدأ القانوني
أكدت المحكمة أن الأصل هو حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحي، لكن استرداد تكاليف العلاج خارج مستشفيات الهيئة يظل مرتبطًا بالالتزام بالإجراءات والقواعد المقررة، ومنها العلاج بالجهة التي تحددها الهيئة، ما لم يثبت رفض تلك الجهة استقبال المريض أو علاجه. وبما أن الموظفة لم تلتزم بجهة التحويل المعتمدة، فإنه لا يحق لها أو لورثتها المطالبة برد النفقات.
نتيجة الحكم
انتهت المحكمة إلى رفض الطعن وتأييد الحكم السابق الصادر من المحكمة الإدارية، مع إلزام الطاعنين (ورثة الموظفة) بالمصروفات القضائية.
